仙台市の一内科無床診療所の外来患者の
アルコール症に関する統計的研究
　
──第２報，特にアルコール関連医療費について──
　
加藤純二^*　　小野寺裕子^*　　大山ひとみ^*　　高橋ミサオ^* 
青山文子^*　　井上　恵子^*　　加藤千恵子^*　　石川　　達^**
　
アルコール医療研究
第８巻１号 1991年３月 別冊
星和書店

は じ め に    

　当医院の外来新患患者におけるアルコール症の頻度について先に本誌で報告した。その後の１年間の新患患者についての集計と，再来患者を含めた全アルコール症患者の医療費の当医院の総医療費に占める割合を，健康保険種別，性別，重症度別に分析した。これらの結果から無床診療所での現在の日本のアルコール関連医療費を推定した。またアルコール症患者が病識や否認が少ない段階で医学的ケアを求めて訪れる開業医のレベルでの対応について考察した。

�T．方　　　法    

　１．地域環境と診療状況
　
　前報²⁾で記した如く，医院は仙台市東部郊外の住宅商業地域にあり，昭和６２年１月に開院し現在にいたっている。特に酒害相談やアルコール依存症の外来治療を掲げてはいない。子供から老人まで，時には小さな外傷まで，来院すればある程度何でも診療する平凡な医院である。

　２．アルコール症の重症度分類
　
　本報告におけるアルコール症とは広義に医学的ケアを要するアルコール性疾患，大量飲酒，問題飲酒，依存症を含む。
　原則として高枚生以上であれば初診時に喫煙，飲酒習慣について問診した。飲酒習慣と自覚，他覚症状からアルコール症が疑われれば，久里浜式アルコール症スクリーニングテスト（以下ＫＡＳＴと略），腹部エコー検査，血液検査（総ビリルピソ，ＧＯＴ，ＧＰＴ、γＧＴＰ，総コレステロール，中性脂肪，尿酸，血糖，末血等）を行った。前報と同様，アルコール症を疑った場合，問題飲酒，重篤問題飲酒，依存症の三段階に重症度分類を行った。問題飲酒とは，アルコール性慢性臓器障害が明らかな患者か，ＫＡＳＴ：０以上か，γＧＴＰ：５０ＩＵ／Ｌ以上か，大量飲酒の患者とした。大量飲酒とはエチルアルコールを，男性では１１４ml（日本酒にして４合，ビールで大瓶４本），女性では８６ml（同じく３合，３本）以上ほば毎日飲んでいる場合とした。重篤問題飲酒とは，ＫＡＳＴ：２以上か，γＧＴＰ：１００以上。アルコール依存症とは，ＫＡＳＴ：８以上か，γＧＴＰ：３００以上の患者か，連続飲酒発作で来院した者か，アルコール依存症として過去入院歴があり，初診時断酒できないでいた者とした。

　３．新患患者と再来患者の集計
　
　本報告での新患患者とは平成１年７月１７日から平成２年７月１６日までの１年間の外来新患患者で，保険外診療を含め，健康診断は含まない。数シリーズ来院した場合，初診回数は複数回となり，年令は最も早い初診時の年令とした。再来患者とは，それ以前の２年半に新患としてカルテがあった患者である。再来患者のアルコール症は，すでにアルコール症と診断してあった患者の他，以前疑ったものの確認できなかったり，気づかなかった患者で，続く１年間で，再来時に確認できたアルコール症患者を含む。新患，再来アルコール症患者のカルテについて，年令，病名，医療費，新患のアルコール症患者，一般（非アルコール症）患者について，初診回数，受診回数（初診時を含む）を集計した。

　４．アルコール症患者医療費とアルコール関連医療費について
　
　アルコール症患者の個々のカルテから医寮費を集計し，“アルコール症患者医療費”とした。同時に過度の飲酒習慣と直接的には関係ない分を引いた医療費を“アルコール関連医療費”として集計した。過飲酒習慣との関連性については，個々のケースで判断に迷うことが多く，実際には以下の基準にあてほまる場合，過飲酒習慣と関連なしとした。
　
ａ）習慣としての過飲酒がなく，たまたま飲酒によって急性アルコール中毒や急性胃炎などを起こし受診した場合。
ｂ）発熱のある風邪症候群，急性上気管支炎や扁桃腺炎，膿瘍，胆嚢炎などの炎症性疾患。
ｃ）蕁麻疹，湿疹，白癬症などの皮膚科疾患。
ｄ）外傷や捻挫など外科，整形外科的疾患。
　
　一方，以下の場合はアルコール関連とした。
　
ａ）頭痛，だるさ，腹痛などを訴えて来院し，　”風邪のようだ”と患者が言っても，発熱などの炎症性変化がはっきりせず，ＫＡＳＴで０点以上か，問題飲酒を裏づける肝機能障害などの臓器障害が認められるか，他覚的に手指の振戦や頻脈，発汗，不安，いらいら，不眠などの離脱症状が認められたりした場合。
ｂ）神経症様不定愁訴で来院し，上記の様な問題飲酒，臓器障害，離脱症状が認められる場合。
ｃ）現在は節酒あるいは断酒していても，過去に明らかなアルコール症があり，アルコール惹起性と考えられる慢性疾患（肝機能障害，高脂質血症，糖尿病，痛風など）で継続して通院している場合。当医院の総医療費は毎月の請求事務の記録から集計した。平成１年７月後半の医療費は平成２年７月前半のそれと合わせ７月分医療費とした。

�U．結　　　果    

　１年間の外来新患患者数ほ１，１５９人で，アルコール症新患患者は総数９９人（８．５％），その内男性は８０人（２０歳以上男性新患患者の２０．７％，ただし未成年アルコール症１名を除く），女性は１９人（２０歳以上女性新患の４．２％）であった。

　
図１ａ　新患患者とアルコール症患者の年齢分布

　
図１ｂ　新患患者におけるアルコール症患者の年齢別頻度

　図１（ａ，ｂ）は全新患患者の男女別年令分布とアルコール症新患患者の年令別頻度を示す。アルコール症は男女とも４０歳台に最も頻度が高かった。男性４０歳台では新患患者の３５．７％，女性では９．１％がアルコール症患者であった。

　表１は平均初診回数，平均受診回数を一般患者とアルコール症患者で年令別に比較した結果を示す。一般患者では患者１人あたりの初診回数は１０歳末満でやや高い傾向がある。患者１人あたりの通院回数は男女とも６０歳以上で１０歳台〜３０歳台の３倍程度に高くなり，女性では７０歳台でさらに増える。高年齢ほど，また高年齢の女性ほど継続通院患者が多いことを示している。
　男性アルコール症患者の受診傾向は重篤問題飲酒と依存症では同様の傾向を示したのでまとめて問題飲酒群，一般患者群と比較した。また女性アルコール症は例数が少ないので３群をまとめて示した。男女とも初診回数では一般患者と大差ない。男性の場合，問題飲酒では受診回数では一般患者と同程度か，６０歳台ではむしろ一般患者より低かった。重篤問題飲酒と依存症では年齢が高くなるにつれて，受診回数が増え，５０歳台で約倍，６０歳代で16.5回と有意に高かった。女性アルコール症患者では受診回数は３０歳代を除き一般患者より高く，特に５０歳台では一般患者の２倍以上であった。

　
図２　再来，新患のアルコール症患者の重症度別年齢分布

　図２は新患，再来を合わせて１年間に当医院を受診した全アルコール症患者の重症度別年齢分布を示す。アルコール症患者総数は２５０名（男性２１６名，女性３４名）であった。問題飲酒は新患で男性４４名，女性１２名，再来で男性４２名，女性９名，重篤問題飲酒は新患で男性１７名，女性３名，再来で男性５８名，女性４名，依存症は新患で男性１９名，女佐４名，再来で男性３６名，女性４名であった。再来患者の分布に新たに加わった新患患者の数と分布を見ると，男性では問題飲酒群で２０〜４０歳代の年齢層の新患の増加が著しく，女性では新患：再来の比が1.3：1と（男性では0.6：1），新患患者の増加率では男性のほぼ倍であった。

　表２はアルコール症患者の医療費をまとめたものである。アルコール関連医療費は721.5万円，アルコール患者医療費は804.3万円であった。当医院の１年間の総医療費（医療保護，私費を含む）が6137万円であったので，それぞれ11.7と13.1％にあたる。アルコール関連医療費でみると，男女比は10.6：1で，社会保険医療費3560万円の8.6％（そのうち12.1％が女性アルコール関連医療費），国民健康保険医蕨費2458万円の16.2％（そのうち6.3％が女性アルコール関連医療費）がアルコール関連医療費であった。医療保険診療費113.7万円の13.7％がアルコール関連医療費であった。

　
図３　総医療費とアルコール関連医療費の月別推移
（■依存症　▲重篤問題飲酒　●問題飲酒）

　図３は総医療費とアルコール関連医療費を重症度別に月別にまとめたものである。総医療費は８月に低下，冬に上昇，４月に低下し７月まで漸増するパターンをとるが，平成１年末は風邪の流行が軽度で，平成２年３月に一過性の風邪の流行が見られた。アルコール関連医療費の総医療費に対する比率を計算してみても，特定の月に多いという傾向は見られなかった。

�V．考　　　察    

　１．内科外来におけるアルコール症患者の頻度について
　
　著者らは開院した当初から過度の飲酒習慣による医学的障害に関心を持ち，その早期発見，重症度の診断，節酒・断酒指導，集計を続けてきた。始めの2.5年間のデータは第１報として本誌に発表した²⁾。その後１年間は以前からの継続通院患者に新たなアルコール症患者が加わり総数で250名，その内重篤問題飲酒，依存症患者は計139名が来院したことになる。うち男性２名が依存症として精神病院に入院歴があった。断酒指導で配偶者をまじえて話をすると家族的，社会的問題は深刻なことが多く，氷山の一角のみが精神科を受診しているのがわかる。この多くの患者数に恐らく次のような疑問が持たれるであろう。地域が特殊でないか，特にそのような患者が集まっているのではないか，診断が間違っていないか，などである。地域の特殊性については，卸商団地に近く，古くからの農地がここ20年あまりで人口密度の高い住宅地になった所であるという他はこれと言った特殊性はない。医院周辺の患者がほとんどで，家族からアルコール問題の相談を持ちかけられたことは数回あるものの，ほとんどすべてのアルコール症患者はなんらのアルコール関連の病識を持たず来院している。医療保護患者や医療保護アルコール症患者が極めて少ないことも，この地域が特別貧困でもなく，当医院がアルコール専門外来として認識されていないことを裏づけていると思う。アルコール症患者の受診に季節性が見られなかったことも，機会飲酒の急性症状でなく，過飲酒習慣による症状・疾患がスクリーニングされていることを示していると思う。診断は主観的にならぬようほとんどの例でＫＡＳＴを患者本人に問診，離脱症状の診断も確実なもののみにした。ＫＡＳＴは本人の否認傾向のためむしろかなりの過少統計となっていると考えている。機械的に問診して“こんな人が”と過飲酒習慣の広がりに驚くことが多かった。
　年齢のピークが４０歳代にずれ，より軽症の問題飲酒群で20〜40歳代の男性新患患者が増加したこと，女性アルコール症新患患者が増加したことが今回の集計で目立つことである。より若い年齢層に転勤者が多いことが影響しているかも知れない。若い層と女性の今後のアルコール症の増加を示唆しているとも考えられる。

　２．アルコール痘患者の受診の特徴
　
　印象としてアルコール症患者は老人の多い内科外来へ“若いのにちょくちょく来院する”と思っていた。客観的に初診回数，受診回数で一般患者と比較すると１シリーズの通院回数が多いことがわかった。男性の重篤問題飲酒，依存症群の高年齢層ほど受診回数が多いのは主として高血圧症や糖尿病で継続受診することになった新患患者が含まれることによる。問題飲酒群は必ずしも受診回数が多くなく，病名としてほ胃炎，特に慢性胃炎の急性増悪が多かった。女性では40，50歳代で病名として更年期障害，神経症が多かった。

　３．当医院の医療費に占めるアルコール症患者の医療費
　
　佐賀県で昭和63年に行なわれた調査⁷⁾によると，ある１日の41一般医療施設における外来，入院患者の，男性で19％，女性で4.3％がＫＡＳＴ：２以上であったという。また患者も医師もあまりアルコール症を意識していなかったという。
　厚生省の「アルコール関連問題の疫学的研究班」がまとめた調査報告書^15）によれば，川崎市内のある民間病院の入院患者（659人）の男性の28.7％，女性の6.2％が重篤問題飲酒者で約18％の患者が病気に飲酒が関与し，病気の悪化因子と推定された。厚生省の1987年国民医療費のうち，入院医療費7兆8000億円を単純計算して1兆3900億円が不適切な原因の医療費と推定されている。
　当医院の集計結果で11.7〜13.1％を無床診察所の年間医療費，４兆7714億円（昭和63年）⁵⁾に掛けると，5580〜6250俵円がアルコールの不適切な飲み方による医療費と推定することができる。本集計は患者頻度を総医療費に掛けたものでなく，カルテからミニマム，マキシマムの医療費を集計したもので，より直接的な推計と考えている。
　大本は^10），諸外国の研究者が日本のアルコール対策が遅れている理由の１つとして，アルコールによる諸種の弊害を損失金額として算出しない曖昧さを指摘すると述べている。
　1974年米国の厚生当局から議会へ宛てた「アルコールと健康」に関する報告^13）によれば，アルコールの経済的失費−−アルコールの飲み方が不適切なために生ずる経済的失費──のうち，健康と医療関係は生産損失関係に次ぎ，自動車事故関係より多いという。アルコール関連の健康と医療の出費82.9億ドルは1971年の米国全医療費の12％にあたる。そのうち53億ドルは入院治療費で，９億ドルは医者の診察に，約３億ドルは医薬品に費やされた。また，患者の入院費の53億ドルは，米国の成人の入院費のほぼ20％に当たるという。
　先のアルコール関連病院入院医療費と無床診療所の医療費の合計，１兆9400億円にさらに有床診療所のアルコール関連医療費が加わるわけであるが，残念ながら後者についての統計がない。しかし有床診察所が無床診療所と病院の中間的存在であることを考えるとアルコール関連医療費は1988年の酒税額 ⁴⁾２兆848億円は上回ることが予想され，その上に生産損失⁶⁾，自動車事故関係^8，10）等が加わることになる。
　Holder と Hallman らの報告¹⁾によれば，アルコール依存症患者が依存症そのものの治療を患者が受けたあとは，患者の入院，外来医療費ばかりでなく，患者家族の医療費も著減したと報告している。診断が正しければアルコール依存症者は断酒しない限り多くの場合必ずまた身体症状を訴えていずれまた来るものである。現状では内科開業医はこれらの患者を“また飲める体にもどしてやる”だけと，批判されているのである。

　４．内科開業医の外来における断酒指導について
　
　過飲酒習慣は医師にとっても無縁ではない。仙台市医師会の調査¹¹⁾によれば喫煙については開業医の64％が喫わないと答え，そのうち67％の医師は以前契っていて今止めていると答えている。一方飲酒については飲まないと答えた開業医は全体の19％でその内以前飲んでいて今止めていると答えたものは34％であり，また1日2合以上を飲むと答えた者は全体の18％である。また医師が患者の過度の飲酒習慣に無関心であったり，面倒な問題として無視したり，不眠解消や長寿のため適度の飲酒をすすめることもある。当医院の患者にも，医師から就寝前の飲酒をすすめられ大量飲酒を続ける理由にしたり，別の医療機関で医師がγＧＴＰが正常範囲であることから，飲酒に問題なしと患者に告げ，それを理由に断酒を拒否したりするケースが多い。寝酒は日本酒１合位までの少量で，効果がある人に限り⁹⁾，いわゆるノンフラッシャーには止めるよう指導すべきである。またＫＡＳＴが一般内科外来や健康診断で使用されることも少ない。
　当医院はアルコール専門外来は掲げず，一般患者の中に隠れている問題飲酒者をできるだけ見逃さないという立場で診療をしてきた。その間，久里浜方式^8,12)や小杉クリニック¹⁴⁾などの方式をいかに一般内科開業医が無理なく応用し得るかを考えてきた。患者本人はほとんどアルコール問題を自覚することなく，ただ身体症状の改善を目的として，節酒・断酒指導を予想していないこと。保健所や精神保健セソターなどの酒害相談と違い始めから本人が軽症のうちにやって来ること。地域の人々と密着しているため予期せぬ飲酒問題をつきつけられても拒否反応がないこと。本人が来院しなくても家族を通じてフォローしやすいことなどの非常にやりやすい面がある。反面，プライバシーを十分に考慮しなくてはいけないこと，まだ家族的社会的に深刻な事態に至っていないためか，なかなか断酒にふみ切れなかったり，自助グループでの出会いの場を作りにくく，医師と患者の１対１の関係に終わることが多いこと。多くの患者の診療のなかでの断酒指導に時間的制約があることなどの問題がある。当医院では時間を節約するため指導箋（表３）をつくり，患者に特に必要な部分に赤線を引いて渡している。医院周辺の保健所の洒害相談，断酒会，ＡＡ，一般病院，精神病院との連携も徐々に作り上げる必要がある。もっと多くの内科医が積極的に取り組む必要があると思う。

表３　指導箋　酒害について

〔Ａ〕過度の飲酒習慣による障害
(1)肝障害──脂肪肝，アルコール性肝障害，肝炎，肝硬変，(2)胃炎，胃十二指腸潰瘍，(3)高脂質血症，(4)慢性下痢，(5)ねあせ，(6)糖尿病，(7)痛風，高尿酸血症，(8)高血圧，不整脈，(9)精神障害（朝のだるさ，ノイローゼ，不眠），(10)慢性膵炎，急性肝炎､(11)皮膚障害（カサカサ，湿疹，ニキビ，蕁麻疹，手掌紅斑），(12)節肉障害（肩こり，後頭部のこりと痛み，足の筋肉のこり，こむらがえり）
　
〔Ｂ〕アルコール依存症とは
(1)　普通アル中と聞くと，地下街や駅や公園で寝ていたり，酔ってウロウロしていたり，大声をあげてケンカしていたりする人々を思い浮かべますが，実際にはこのようなアルコール依存症者は全体の５％以下で，大半の患者さんは家庭と職場を持って，私たちの周囲で一見正常な社会生活をしています。
(2)　現在は｢アル中｣という言葉を使わず，アルコール依存症という言葉を使います。アルコールは一つの精神作用薬で，習慣的に飲んでいると一部の人々で，ブレーキが効かない飲み方になり，対人関係や社会的な障害が出て来ます。アルコール依存症に特徴的なことは，周りの人や当人が，そのような状態を過去の「アル中」の概念から考えて，”アル中とは違う，ちょっと飲み過ぎているだけだ”と考えていることです。
　
〔Ｃ〕アルコール関連疾患とアルコール依存症の治療──根本的治療は節酒断酒です。特にアルコール依存症では生涯にわたっての断酒が必要です。自分は節酒でいけると考えるのは，ちょうど麻薬中毒患者が少しなら毎日でも大丈夫と考えるのと同じで，必ずもとに逆戻りしてしまいます。断酒会やＡ.Ａ.に加わって，断酒を続けて回復し頑張っている人々と出金うことは，有力な助けになります。当医院でも最寄りの断酒会やＡ.Ａ.を紹介いたします。ご相談下さい。
　
＊＊　あなたは酒が疲れをとるため，または睡眠によいと思っています。しかし朝のだるさ，はきけ，軟便，肩こり，頭痛等は，実は習慣性となった飲酒のせいなのです。洒をやめるのは最初の２日は大変ですが，後はどんどん元気が回復します。金を余計使う無駄もありません。家族も喜びます｡まずドクターストップがかかったといって，家族や会社の人達に「酒をやめる」と宣言し，家の酒を全て人にあげるか，捨ててしまいましょう。そしてまず１ヵ月を目標に酒を断ってみましょう。うまそうにみえる酒のコマーシャルは，あなたにとっては悪魔のささやきです。

�W．お わ り に    

　当医院内科外来で20歳以上の男性新患患者の約21％，女性新患患者の4％にアルコール症が確認され，40歳代では，男性新患患者の36％，女性新患患者の９％がアルコール症であった。また20〜40歳代男性のより軽症のアルコール症と女性アルコール症の患者の増加が目立った。新患，再来を合わせると当医院の社会保険医療費の8.6％，国民健康保険医療費の16.2％，全医療費の少なくとも11.7％がアルコール関連医療費と考えられ，当医院が何ら特殊な地域医療環境にないと考えられることから，日本で概算して無床の診療所の段階で約5600億円の医療費が不適切な過飲酒により引き超こされた症状，疾患により費やされていると推定された。

　謝　　辞
　
　資料・助言をいただいた栗原忠武氏，仙台錦町診療所・産業医学健診センター所長，広瀬俊雄先生，断酒指導・家族相談について連携・助言いただいた仙台市東部断酒会，仙台市薬物依存問題研究会の方々にお礼申し上げます。内観療法について資料をいただき見学させていただいた奈良県大和郡山市内観研修所，鞍田善三先生，吉本キヌ子先生に感謝いたします。また本論文を校閲，指導いただいた，財団法人周行会，内科佐藤病院院長，佐藤俊樹先生と，東北大学名誉教授，佐藤春郎先生に厚くお礼申し上げます。本論文を，終始お励ましいただいた長野県松本筑摩高校，鎌倉通敏先生，長野県飯田高絞元校長，林緑先生に捧げます。

　文　　献
　

1. Holder, H. D. and Hallman, J. B. : Impact of alcoholism treatment on total health care costs : A six-year study. Advances in Alcohol & Substance Abuse, 6(1) ; 1-15, 1986.
2. 加藤純二，小野寺裕子，大山ひとみ他：仙台市の一内科無床診療所の外来患者のアルコール症に関する統計的研究．アルコール医療研究，6 ; 303-310, 1989.
3. 河野裕明，なだいなだ，斉藤学他：アルコール医療の今昔．アルコール医療研究，5 ; 171-182 : 1988.
4. 国税庁統計年報書（第114回，昭和63年度版）：酒税．国税庁長官官房企画課編集，1990.
5. クリニックマガジン編集局：1990 Medical all data and ranking. Clinic magazine, 18巻, 8号（増刊号）, 1990.
6. 水沢都加江，ＡＳＫ編集部：さあスタートだ！ 職場のアルコール対策．アルコールシンドローム，21; 4-25, 1990.
7. 村上優，藤林武史，益本圭枝：佐賀県の一般医療機関におけるアルコール症の実態調査についての報告，医界佐賀，777; 33-35, 1988.
8. 中村潔：アルコールと交通事故．斉藤学，高木敏編『アルコール臨床ハンドブック』所収，金剛出版，東京，1982.
9. 大熊輝雄：寝酒は睡眠薬よりも安全か．『現代人の不眠症読本』所収，1988，講談社.
10. 大本美彌子：職場における飲酒習慣の現状と対策．第49回日本産業医学協議会，シンポジウム「働く人々の飲酒習慣について」記録，1990, 札幌.
11. 仙台市医師会広報委員会：開業医の生活，飲酒・喫煙．『会員意見調査』所収，1987.
12. 高木敏：内科での問題飲酒の扱い方．アルコール医療研究，4; 274-279, 1987.
13. 田多井吉之助：アルコールの経済学．『酒と飲みものの健康学』所収，大修館書店，東京，1983.
14. 辻元士郎，植松直道，小杉好弘：小杉クリニックの現況と課題──７年間の臨床経験から──．アルコール医療研究，6; 7-14: 1989.
15. 角田透，廣尚典：某一般病院入院患者の問題飲酒と疾患との関連について．河野裕明『平成元年度厚生科学研究事業・アルコール関連問題の疫学的研究・総括研究報告書』所収，1989.
16. 渡辺信夫，岩崎康孝：アルコールと外傷．医学のあゆみ、154; 962-965, 1990.

　　1991年２月８日受理
　　A statistical study on alcoholism found in outpatients
　　of a clinic in Sendai City-the 2nd report with special
　　reference to the alcohol-related medical costs.
　＊宮千代加藤内科医院
　　[〒983-0044 仙台市宮城野区宮千代一丁目２−９]
　　Juneji Khato, Yuhko Onodera, Hitomi Ohyama,
　　Misao Takahasi, Ayako Aoyama, Keiko lnoue,
　　Chieko Khato
＊＊東北会病院
　　Tohru lsikawa