Water Fluoridation

　　少し古い論文ですが、東北大学法医学教室の山田、押田、赤石の先生方が書かれた論文を紹介 します。（なかなか入手しにくい論文ですので、全文をここに掲載します。読んでみると、今もなお参考になる論文だと思います。著者らの気持ちが伝わっ てくるような気がします。山田先生は歯科医で法医学教室で学んだ方です。連絡をとったところ、「この論文 を書いたところ、歯学部の中で村八分にされた。当時がなつかしい」とのご返事でした。赤石先生は小生も 教わったことがあり、授業はほとんどすべて怪死事件の説明から始まり、人間というものの犯罪性をえぐり 出し、それを法医学的に分析し、真犯人を決定するというコワ〜イ内容の授業でした。定年後は長く仙台日赤 病院の血液センター長をされました。）

「新薬の臨床試験と上水道フッ素化をめぐる法医学的諸問題」
　
山田文夫、押田茂実、赤石 英
　
『歯界展望』第48巻 第1号 昭和51年7月、p119−123

　医療は人間の生命・健康の維持・増進に有益、不可欠であるが、常に＜重大な危険を内包する業務＞であることを忘れてはならない¹⁾。ことに、新薬、あるいは疾病の予防法などの試験には、健康人または患者の臨床試験が必要不可欠であるが、個人の権利と公共の福祉という二律背反を含む深刻な倫理的・法律的問題を含んでいる。
　われわれは社会医学の一部門として、医学・医療に関する諸問題、ことに医事紛争の研究に取り組んでいるが^1,2)、その一環として、今回歯科領域における新薬などの臨床試験の抱えている諸問題を検討してみた。

　新薬などの臨床試験

　医薬品の進歩は人類にはかり知れない貢献をしてきたことは事実であるが、反面、薬剤による障害も無視しえない。戦後に発生した著名な薬禍事件としてはペニシリンショック事件、サリドマイド事件、スモン病、コラルジル中毒、ストマイ難聴、クロロキン網膜症、エタンブトール中毒などがある³⁾。これらのうちサリドマイド事件（サリドマイド服用による四肢奇型など）は患者63家族と製薬会社・国との間に約24億円の和解が成立し（昭和49年10月）、その後、補償金総額は56億円余にのぼった⁴⁾。
　現在係争中のものとして、スモン病（キノホルム、約661億円請求）、ストマイ難聴（約900万円請求）、コラルジル中毒（約３億3,000万円請求）などがある^5,6)（表１）。一方、最近社会問題化しているものに、注射による大腿四頭筋拘縮症、三角筋拘縮症の大量発生がある。これは解熱鎮痛剤、抗生物質、抗ヒスタミン剤などの筋注による筋肉の壊死→線維化により発病するものである^7〜9)。

表１　医薬品の副作用による損害賠償
　

　ところで近年医事紛争が増加している原因として、権利意識の向上、患者との人間関係の疎遠、法律・規則・通達・能書（薬剤使用説明書）に対する医師の無関心などがあげられるが¹⁾、安全性の不十分な医薬品にもその一因があるものといわざるをえない。薬は元来毒であることを忘れてはならない。
　新薬の臨床試験により障害を生じた（または生じたと疑われた）事例のうち、著名なものとして次のような事件があげられる¹⁾。すなわち、某製薬会社が抗ビールス新薬を社員207人に試験的に服用させ、76人に異常が認められ、17人が入院、１人が死亡した。この事件で会社は法務局から次のごとく指摘されている。

　新薬などの臨床試験の施行に際し、従来参考とされてきたものとして、ニュルンベルグ裁判における人体実験に関する10ヵ条の規範（1947）、ヘルシンキ宣言（臨床実験に関する医師への勧告、1964）、およびその改訂たる東京宣言（1975）があげられており（表２）、今日広く承認されている臨床試験方式は、ＷＨＯの提案、ＦＤＡの方法による三相からなる原則と要領に基づいている^10〜13)（表３）。歯科領域における新薬の臨床試験も同様に取り扱われるべきものであるので、一例として新しいウ蝕予防薬を例にとり考察を加えてみたい。

表２　新薬などの臨床試験の規範
　

表３　臨床試験の段階的方式（ＷＨＯ、ＦＤＡ）
　

　ウ蝕予防薬の効果判定にあたっては、十分な動物実験（前臨床実験）に基づき、
　第一相では、少数の健康人志願者に齲蝕予防薬を投与して、その吸収・代謝・排泄・副作用・毒性の有無および程度を検定し、第二相では、一定少数の患者および一定少数の児童集団に対し厳重な監視のもとに新薬を投与し、薬効と安全性を検定し、最後に第三相では、多数の集団に試用し、対照試験を行い、治療効果を判定する、ということでなければならない。
　このような段階的方式について、米国では第一相は許可制がとられ、英国では臨床試験ならびに健康人に対する試験の成績を提出して安全性委員会の許可を求めるとされている。またスウェーデンでも、国の内外からの研究費で行う実験に先立ち、専門家が科学性・倫理性の両面から厳しく審査する制度が確立されている。
　外国では、このような公正なチェックシステムを設けているが、一方わが国では、臨床試験の現状について1972年10月27日に日本学術会議より大略次の指摘がなされている¹⁴⁾。

　従来ややもすると、治療あるいは予防効果に重点をおいて評価する傾向が強かった臨床試験は、このような観点から再評価し直す必要があろう。したがって、「in vitro の実験の根拠をもったものではないまま酸性フッ化ソーダを児童に大量に塗布したり」、「中毒事件でも発生しないかぎり大丈夫だろう」式の時代はとうに過ぎ去っているのである¹⁵⁾。
　仮にも、単なる思いつき的発想により、これらの手順を省略し、ウ蝕予防新薬を児童に使用したり、あるいは都会は最近うるさいから、たとえば東北地方の片田舎でこっそり新薬の臨床試験を行うようなことは許されるべきでないことは明らかである。
　ヘルシンキ宣言では、集団に十分説明したうえ本人の自由意志による承諾（informed consent）がなければならないとし、形式だけを整えた承諾書を集めるようなことを戒めている。また、児童を対象に施行される齲蝕予防薬の場合には、さらに慎重な態度が望まれる。
　ニュルンベルグ規範では、

　「死や不具廃疾が起こりうることが演繹的にわかっているような実験は行われるべきではない。ただし、実験を行う医師もまた被験者となるような実験は例外である」

　水道水のフッ化物添加

　次に、予防歯科領域において最も重大な問題とされているウ蝕予防法、ことに水道水のフッ化物添加について検討してみよう。
　ご承知のように、米国・英国・カナダをはじめ外国では、32ヶ国・4750地区・約１億３千万人以上の人々が約１ppm のフッ化物添加水道水を飲用しており¹⁶⁾、ＷＨＯもその実施を決議している¹⁷⁾。一方、わが国では京都山科における13年間の０.６ppm のフッ素添加実験¹⁸⁾、および三重県朝日町の３年９ケ月の０.６ppm の添加の２例が行われたのみである。
　フッ化物を応用するウ蝕予防手段として、上水道のフッ化物添加は安全・簡易・かつ安価に多数の住民に一度に応用される点で、公衆衛生レベルの施策として最も劇的な、そして画期的な方法であるとされているが^20〜22)、利点・長所については多数の論文がみられるので、それは割愛し、その問題点を検討してみよう。

表４　水道水のフッ化物添加によるウ蝕抑制効果
　

　まずこの方法の臨床効果について、外国の事例では永久歯の５０〜７０％の抑制効果があり、乳歯ではやや低いといわれている^16,20)（表４）。一方、京都市山科における抑制効果は、口腔衛生学会上水道フッ素化調査委員会報告では、「ＤＭＦ者率、１人平均ＤＭＦ歯率ともに対照地区より低率を示す傾向があり、第１大臼歯のウ蝕をやや低下せしめたようである」²³⁾とのことである。ここで重要なことは、水道水のフッ素化によってもなおかつ予防不能のウ蝕が残存するという事実である。
　これはウ蝕の発現因子として、
　
　（１） ウ蝕の感受性ある歯質
　（２） 食品中の炭水化物
　（３） 口腔細菌
　
　　の三者が必要であるとされているので²⁴⁾、単一因子の予防策によっては予防効果に限界があり、ウ蝕の抑制・予防の機序の詳細についていまだ不明の部分もあるためであろう。ポリオ生ワクチンにより、日本ではポリオ患者がほとんど絶滅したような臨床効果にははるかに及ばないことを示している。すなわち、"法的強制"に結びつくほどの絶大な効果はみられないことが注目される。
　次に、フッ化物の水道水添加の安全性に関しては、生理的になんらの有害性も認められないとされているが¹³⁾、水道水は小児のみが飲用するものではなく、妊産婦や老人、さらに代謝系にさまざまな異常がみられる病人も飲用することに注目しなければならない。従来ややもすると、児童・生徒のみに中毒症状が現れるかどうかに目が向けられている傾向がうかがえるが、実はウ蝕予防の恩恵にあずからない成人や病人についての悪影響はいっさい認められないというのであろうか。最近やかましく議論されている慢性中毒、あるいは食品添加物による催奇型テストにみられるような慎重な考察も必要であろう。
　上水道にフッ化物が添加された場合、ウ蝕予防の恩恵にあずかる可能性がある子供たちが利用する水道水はわずか１％にも満たないとみられており（ある統計によると、上水道の約40％は漏水などにより失われ、計量されるのは60％にすぎず、そのうち約60％が家庭用に供給される。また家庭内では、風呂・洗濯・炊事などに多量に使用され、わずか１％以下の１〜２Ｌが飲用されるのみである）、他の99％以上の水はなんら恩恵のない大人に飲用されたり、漏水として失われたり、しかもその大半は排水として下水道へ流れてゆくのである。
　たとえば、人口50万人の都市で水道水にフッ化物を１ppm 添加すると、年に70トンのフッ化物が投入され、これらのほとんどすべては下水道などより環境汚染物質として蓄積されることになる。
　フッ素の体内摂取量については従来から議論のあるところであるが^25,26)、食物あるいは飲用水の摂取量の個人的差異も気になる点である。たとえば、水を平均人の２倍飲用する生徒は少数ながら存在することは確実であり、そうすると倍量のフッ素添加を受けたことと同じになり、中毒発症の確率は高まることになる。いずれにしろ、フッ素を高濃度に含有している食品の消化・吸収・代謝の詳細なデータが待たれるところである。
　フッ素の慢性中毒の１つとして斑状歯が取り上げられているが、フッ化物添加水道水による斑状歯は、添加地区における自然発生の斑状歯との判別が実際上困難であるので²⁷⁾、最近の医事紛争の動向からみると両者すべてが損害賠償の対象となるであろう。人口10万人の児童・生徒のフッ素化を施行したとすると、斑状歯は400〜2500人（４〜25％）とみられ^16,28)、たとえば１歯あたり５万円の治療費として、約8000万円〜５億円を要することになる。なお、この額には慰謝料が含まれないことに注意しなければならない。
　添加装置を設備すればフッ化物は安価であるとされているが、長い目でみれば、このようなフッ化物添加から付随的に派生してくる可能性のある添加事故による急性中毒（頻度は低いといわれているが）、あるいは環境汚染に伴う漁業補償などの損害賠償の可能性をも考慮すれば、はたして安価であるかどうか疑問であろう。
　なおフッ化物添加法とフッ素定量によるチェックシステムは近年長足の進歩がみられ、良心的な検査員が確保されれば問題はないようであるが²⁶⁾、現在の水道行政では、はたしてどうであろうか。
　現在、強制的予防接種、たとえば種痘は、予防効果と接種事故との関連でその存続が再検討されている²⁹⁾。フッ化物の水道水添加についても、「反対者は比較的低収入群であって、職業も中程度か低レベルの人たちであり、大部分はハイスクールを終了してなかった」²²⁾ときめつけるだけではなく、「致死的疾病でないウ蝕の予防に効果が著名でないまま全住民にフッ素飲用を強制し、フッ素を含む無機質の生態学的調査がないまま環境汚染物質の集積がなされる」という指摘に十分答えられる科学的説明、および住民・社会から十分な納得が得られるよう努力がなされなければ、広範な医事紛争に発展する危険性をはらんでいるといえよう³⁰⁾。

表５　水道水のフッ化物添加の問題点
　

　これらのことより水道水のフッ素添加に関しては、日本ではまだ十分な"臨床試験"を経ていないため、厳重な監視のもとに予防効果と安全性を検定する段階にあるのではないかと思われる。したがって、世界保健機構（ＷＨＯ）総会において上水道フッ素化推進の決議が採択され、欧米諸国をはじめ世界で広く実施されているからと権威主義的に主張することは勝手であるが、万一取り返しのつかない損害が発生し、紛争に発展したとき、最後までどのような責任をとるつもりであろうか³¹⁾。
　一方、某県では48地区・350施設で広くフッ化物による洗口法を施行しているが、現在口腔衛生学会において、いかなる濃度でどのくらいの頻度で施行するのがより有効であるのかが活発に議論されているのに、この措置が"臨床的研究の段階"ではなく、"予防的行政的措置"であると強弁することは、重大な論理の飛躍があるといわねばなるまい。

　おわりに

　以上、常日ごろ医療事故関係の鑑定業務などを通じて社会との密接なつながりをもっている法医学の立場から、取り返しのつかない、償いきれない損害の発生とトラブルを未然に防ぐこともわれわれの重大な任務の一つと考え、あえて問題提起をした次第である。（この論文の要旨は第24回口腔衛生学会総会（昭和50年10月11日、名古屋）で発表した。）

　文　献

　・Fumio YAMADA,
　・Shigemi OSHIDA,
　・Suguru AKAISHI
　　東北大学医学部法医学教室(主任:赤石 英 教授)

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